MİTRAL KAPAK DARLIĞI

Mitral kapak, kanın sol kulakçık­tan sol karıncığa akışını düzenleyen iki kanatlı bir kapaktır. Kapak açılınca kan sol kulakçıktan sol karıncığa akar;  kapandığı zaman kan akımı durur.  Mitral kapağın darlık ve yetmezlik türünde iki farklı bozukluğu olabilir.

 

Klinik uygulamada mitral bozukluğun saf yetmezlik ya da saf darlık biçimlerine de rastlanır, ama olguların büyük çoğunluğunda iki bozukluk bir arada görülür.  Ancak g enellikle bunların biri öbürüne ağır basar.

 Mitral kapak darlığı en sık görülen edinilmiş kapak hastalığıdır. Romatizmal kalp hastalığı olanların yüzde 50′den fazlasında ortaya çıkar. Benzer biçimde herhangi bir kalp hastalığı olanlar arasın­da da görülme oranı yüzde 10′dur. Mitral kapak hastalıklarının en sık rastlanan biçimidir. Saf ya da çok önemsiz bir yetmezliğin eşlik ettiği darlık bütün mitral kapak bozukluklarının yüzde 57’sini oluşturur. Buna karşılık ikili bozuklukların (yetmezlik + darlık) toplam içindeki oranı yüzde 28, saf yetmezliğinki ise yüzde 15′tir. Saf darlık erkeklerden çok kadınlarda görülür; beş mitral kapak darlığı hastasından dördü kadındır. Yetmezlikte ise tam ters bir durum söz konusudur; saf mitral kapak yetmezliğinde beş hastadan üçü erkektir.

 NEDENLERİ

Mitral kapak darlığının bir özelliği de genellikle tek nedene dayanmasıdır. Bu bozukluğun görüldüğü hastalarda romatizmal hastalık dışında bir neden bulunmaz. Olguların önemli bir bölümünde hastanın geçmişinde romatizmal bir hastalığın bulunup bulunmadığını belirlemek olanaksızdır. Bunun nedeni romatizmal kalp hastalığının görüldüğü dönemle mitral kapak darlığı belirtilerinin ortaya çıkması arasında sessiz bir dönemin bulunması ve bu sürenin bazen 20 yıla kadar uzamasıdır.

DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLARI

Mitral kapak darlığı kanın sol ka­rıncığa geçerken dirençle karşılaşmasına yol açar, çünkü geçeceği delik aşağıya doğru daralan bir koni biçimini almıştır; koninin aşağı ucunda dar bir halka kal­mıştır. Kapak açıklığında önemli bir darlık oluşması için yaklaşık 3/4 oranında bir daralma gerekir. Bu ölçüde daralma kanın kulakçıktan karıncığa geçişinde gerçek bir engel oluşturur ve çeşitli dolaşım bozukluklanyla sonuçlanır.

 Daralmış mitral kapağa bağlı olarak  Kalbin  ilk etkilenen bölümü sol kulakçıktır. Önce sol kulakçık içindeki basınç artar. Bu durumda kan dolaşımı dengesini yeniden sağlamak amacıyla kulakçık duvarları işlevsel uyum sağlamaya yönelik değişiklikler göstermeye başlar ve büyük bir enerjiyle kasılarak darlığın yarattığı engeli yenmeye çalışır.

 Kulakçık duvarları aşırı  kasılmayla  bu engeli aşmayı uzun süre aynı düzeyde sürdüremez. İçindeki bütün kanı sol karıncığa boşaltamaz ve genişlemeye başlar.

 Akciğer dolaşımında. Mitral kapak darlığına bağlı kan dolaşımı bozuklukları akciğerlerde erken dönemde ortaya çıkar. Sol kulakçıktaki basınç artışı ve kan fazlalığı, kulakçığa giden akciğer toplardamarlanndaki kan akımının önünde bir engel oluşturur. Bu durumda akciğer toplardamarlarında basınç artar ve bu damarlarda kapakçık bulunmadığından basmç artışı bütün akciğer dolaşımını kulakçık boşluğundan akciğer atardamarına kadar yansıtır ve küçük dolaşımda yüksek basmç gelişir ve sol kulakçık ile akciğer atardamarı genişler. Bir süre sonra sağ karıncık da küçük dolaşımdaki yüksek kan basıncından etkilenir.

 Sağ karıncık bu durumda çok ağır bir yükle karşılaşır; akciğer atardamarının direncine karşı kanı bu damara pompalamak ve sol kulakçıktaki yüksek basıncı yenmek zorundadır. Özellikle sol atriyal  flbrilasyon gelişmesi sağ karıncığın yükünü daha da artırır. Çünkü kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi olan flbrilasyon durumunda sol kulakçık kasılma yeteneğini tümüyle yitirir ve kan akımını sürdüremez. Sol kulakçığın kanı daralmış mitral deliğinden pompalayamaz duruma gelmesi dolaşımın daha gerisindeki sağ karıncığın yükünü dahada arttırır ve  sağ taraftada ileri derecede genişleme ve buna bağlı olarakta triküspit kapaktada yetmezlik gelişir.

 

BELİRTİLERİ

Hastalığın klinik belirtileri darlığın derecesine göre değişir. Başlangıç evresinde ya da hafif darlıklarda hastanın fazla bir yakınması yoktur. Bunu çok çeşitli olabilen ara evreler izler ve sonunda genel yakınmaların çok arttığı, hastaların yardımsız iş göremedikleri son evreye varılır. Her şeyden önce hastaların fiziksel etkinlikleri sınırlanmıştır. Bedensel iş yapabilme kapasitesindeki bu azalma bir yandan kas güçsüzlüğüne, bir yandan da güç harcamayla birlikte kişiden kişiye değişebilen düzeyde nefes darlığına bağlıdır. Kas güçsüzlüğü genel dolaşıma pompalanan kan miktarının azalmasından ileri gelir ve olguların çoğunda öne çıkmaz. Hastanın fiziksel etkinliğinin kısıtlanması daha çok nefes darlığına bağlıdır. Nefes darlığı kaslarda güç kaybından önce ortaya çıkar ve hastaya daha çok sıkıntı verir.

 Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığının şiddetinden bağımsız olarak mitral kapak darlığı geceleri gelen ani nefes darlığı nöbetlerine ve akut akciğer ödemine yol açabilir. Mitral hastalığında rahatsız edici bronş spazmı nöbetleri olabilir ve bu ani nefes darlığı nöbetleri “kalp astımı” olarak da nitelenir. Bronş spazmının bronşların savunma sistemlerini zayıflatmasından dolayı, mitral kapak darlığı olan hastalarda yineleyen bronşit sık görülür.

 Mitral darlığında “balgamla kan gelmesi (hemoptizi)” sık rastlanan bir belirtidir. Balgam bazen bol miktarda, ama genellikle az miktarda kanla karışıktır.

 Hemoptizi hastalığın ilk evrelerinde ortaya çıkar ve akciğer toplardamarındaki basınç artışına bağlıdır. Akciğer dolaşımıyla aorttan beslenen bronşlardaki kan dolaşımı arasında geçişler (anastomoz) olduğu için akciğer toplardamarlarında basınç artması bronş mukozası altındaki damar ağında genişlemelere yol açar. Fiziksel zorlamanın, damar içinde ani basınç yükselmesine yol açabilecek bir başka gelişmenin ya da bir bronşitin ardından bu genişlemiş damarlar yırtılabilir ve hemoptizi ortaya çıkar.  Ayrıca akut akciğer ödeminde görülen nefes darlığı nöbetleri sırasında balgamda çiz­giler halinde kan görülebilir.

 Olguların küçük bir bölümünde göğsün kalp bölgesinde ağrı nöbetleri ortaya çıkar. Ağrı bazen klasik argına pektoris Özellikleri taşır. Bazen de göğüs kemiğinin orta bölgesinde sınırlı kalıp yayılmaması ve süresi açısından ondan ayrılır; çoğu olguda koroner kalp hastalığı ağrısını andırır. Ağrılı nöbetler akciğer atardamarı basıncındaki  ani yükselmeler sonucunda sağ karıncığın yükünün artmasına bağlanır.  Ağrı nöbetini başlatan etkenler arasında fiziksel zorlanma, heyecan, orgazm sayılabilir. Adet öncesi dönemde ve gebelikte nöbetin ortaya çıkması kolaylaşır.

 Ses tellerine giden rekürens sinir felcine bağlı iki tonlu ses ve yutma güçlüğü daha seyrek rastlanan belirtilerdir. Bu belirtiler çok büyüyen sol kulakçığın rekürens sinire ve yemek borusuna baskı yapması sonucunda ortaya çıkar. Göğüste çarpıntı duygusu çok Önemli bir belirtidir ve hemen her zaman vardır. Ama bir zorlanma sonrası ortaya çıkan çarpıntıyı denetimsiz kulakçık fibrilasyonundan ayırt etmek gerekir. Ağır olgularda “mitral yüzü” (facies mitralis) denen görünüm ortaya çıkabilir. Mitral yüzünde dudaklar ve kulak kepçelerinde morarma, elmacık kemik­lerinde ise kızarma vardır.

Hekim kalbi dinlediğinde mitral hastalığına özgü üfurüm duyar; tipik üfürümde 1. Kalp sesi sert,  mitral açılma sesi var ve mitral darlığına has özellikle kalp tepesinde belirgindir

 

TANI YÖNTEMLERİ:

Ekokardiyografi mitral kapak darlığı tanısının kesinleştirilmesi, kapak anatomisinin değerlendirilmesi, gradientin ölçülmesi ve tedavi planı açısından temel tanı yöntemidir. Ayrıca elektrokardiyografi (EKG) kalp ritmini,kalp buşluklarındaki genişleme ve hipertrofileri değerlendirmek, göğüs filmi de kalpteki biçim bozukluklarını (aşırı büyüme ve genişleme) saptamak için kullanılan tam araçlarıdır.

 

 KOMPLİKASYONLAR:

 Mitral kapak darlığı ilerledikçe pek çok komplikasyona yol açabilir. Bunların bir bölümü ağır, hatta ölümcül komplikasyonlardır. 

Başlıcalan şunlardır:  Emboli,  Mitral darlığı embolilerin en sık ortaya çıktığı kapak hastalığıdır. Embolİ, kan pıhtısının yerinden koparak dolaşımla sürüklenmesi ve  atardamarlarda ani tıkanmalara yol açmasıdır. Bu emboliler iki grup altında toplanabilir.

 a) Kulakçık içindeki bir pıhtıdan kaynaklanan emboliler.  Sol kulakçık boşluğu içindeki pıhtı kütlelerinden kopan parçacıklar sol karıncığa, oradan da büyük dolaşıma geçer. Bunlar kan dolaşımıyla uzak organlara sürüklenir.

b) Kulakçık fıbrilasyonu. Kulakçık fibrilasyonunun mitral kapak hastalığının en sık rastlanan komplikasyonlarından biridir. Mitral kapak hastalığı kalp kapakçığı hastalıkları arasında fibrilasyona (benzer biçimde emboliye ve hemoptiziye de) en sık yol açan hastalık olarak kabul edilir. Kulakçık fibrilasyonu kulakçık kasnıdaki yapısal yıkıma bağlıdır. Bu yıkım, mitral kapak darlığında öbür kapak hastalıklarından çok daha ağırdır. Fibrilasyon genellikle hastalığın ilerlemiş evrelerinde, sol kulakçığın önemli ölçüde büyümesiyle ortaya çıkar. Hastalığı ağırlaştırır ve genel bir yetmezliğin ilk belirtisi kabul edilir.

 

 

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ):

 Mitral kapak darlığı değişik hastalarda değişik biçimlerde sonuçlanır. Hastalığın beklenen gidişi açısından olgular iki gruba ayrılabilir.

• Hafif olgular. Hafif geçirilmiş romatizmal ateşe bağlıdır. Hastalık bir daha hiç tekrarlamamış ve kapaklarda çok az lezyon bırakmıştır. Hastanın  yaşamı boyunca hiçbir kalp rahatsızlığı ya da yakınması olmaz ve hastalığı ilerlemez. Çoğu kez başka hastalıklar nedeniyle yapılan tetkiklerde tesadüfen saptanır.

• Orta derecede ya da ağır olgular. Romatizmal hastalığın ve ona bağlı olarak kapaktaki yapısal bozuklukların gittikçe ilerlediği olgulardır. Romatizmal hastalık yalnızca mitral kapağı değil, kalp kasım da etkiler. Romatizmal hastalığı ortaya çıkaran enfeksiyon odağı kontrol altına alınamadığında bu hastalığın akut alevlenme dönemleri dışında bile iltihabı etkinlik devam edebilir.  Bu gruba giren olguların bir bölümünde hasta kalp hastalığı belirtileriyle birkaç yıl yaşayabilir ve sonunda kardite bağlı  kalp yetmezliği ve ölümle sonuçlanır.

 Hastalığın başlangıcında nasıl sonuçlanacağım tahmin etmek zordur. Bu yüzden sürekli dikkatli olmak ve hastayı denetim altında tutmak gerekir. Çok hafif olguların bile ilerleyip ilerlemeyeceği başından biünemeyebilir.

 Mitral kapak darlığının gidişini ya­vaşlatan ve hafifleten bazı etkenler vardır. Fiziksel ya da ruhsal zorlanmaların olmadığı sakın bir yaşam sürmek, soğuktan ve kalbe zarar verebilecek her türlü etkenden kaçınmak hastalığın gidişini olumlu yönde etkiler. Çok genç yaşta ve erkek olmak da olumlu etkenlerdir. Kadınlarda âdet döngüsü, gebelik, doğum, Iohusalık gibi etkenler hastalığın alevlenmesine yol açar. Mitral kapak darlığı olan hastalarda sık sık tiroit bezinin aşırı çalışmasına da (hipertiroidizm) rastlanmaktadır. Eğer tiroit bezinin aşırı çalışması uygun ilaçlarla zamanında engellenmezse tiro­it hormonları da kalp kasında yıkıma yol açabilir.

Emboliler, akciğer enfarktüsü, öksürük ve balgamla birlikte ağır ka­namalar, akut akciğer ödemi, anjina pektoris ve kulakçık fibrilasyonu hastalığın tehlikeli komplikasyonlarıdır. Ayrıca deforme kalp kapakçığında subakut ya da yavaş ilerleyen bakteri kökenli endokardit riski yüksektir. Karaciğerde aşırı staz durumunda kalp kökenli bir siroz da gelişebilir.

 

TEDAVİ

Medikal Tedavi

Semptomsuz ve sinüs ritmindeki hafif MD' lı hastada romatizmal ateş profilaksisi yapılır, özgün bir tıbbi tedavi gerekmez. İzole MD'da endokardit sık görülmese de uygun profilaksi yapılmalıdır. Hafif dereceden daha fazla MD olan hastalar aşırı fiziksel aktiviteden kaçınmalıdır. Semptomlar yüksek kalp hızlarında oluşuyorsa beta bloker ve kalsiyum kanal blokerleri yararlıdır. Pulmoner konjesyon varsa tuz kısıtlaması ve aralıklı diüretik verilmesi gerekir. Sol ya da sağ ventrikül disfonksiyonu olmadıkça sinüs ritmindeki MD' lı hastalarda digital gereksizdir.

Atriyal fibrilasyon (AF) semptomatik MD'lı hastaların %30-40'ında gelişir. Akut AF ciddi hemodinamik sorunlara neden olabilir. Yaşlı hastalarda daha sıktır ve daha kötü bir prognozun belirleyicisidir ve özellikle inme riskinde artmaya neden olur. Yüksek ventriküler yanıtlı AF digital, kalsiyum kanal blokeri veya beta blokerler ile düzelmiyorsa hemodinamik stabilite sağlamak için acilen elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır.

MD'lı hastalarda embolizasyon riski yaşa ve AF varlığına bağlıdır. Embolik olay riski yüksek olanlar embolik olay geçirmiş veya paroksismal ya da kalıcı AF'u olan hastalardır. AF veya embolik olayı olmayan ancak yüksek risk taşıyabileceği düşünülen hastalarda  oral antikoagülan tedavi  başlanır.

 

Operasyon Endikasyonları

Tüm kapak hastalıklarının değerlendirilmesi ve tedavisinin belirlenmesinde ameliyat endikasyonlarında  hastaların klinik tablosu ve efor efor kapasitesi önemlidir. Bu nedenle New York Kalp Birliğinin (NYHA) Fonksiyonel Sınıflaması kullanılır. Hastaların testlerle saptanan efor kapasiteleri MET denen (1 MET = 3,5 ml/kg/dk oksijen tüketimi sağlayan iş yüküdür) bir ölçüyle değerlendirilir.

NYHA Class 1: Herhangi bir yakınması olmayan ( 7 MET veya daha yüksek)

NYHA Class 2: Ağır aktivite ile şikayeti olanlar ( 5-6 MET )

NYHA Class 3: Günlük basit aktivite ile bile şikayeti olanlar ( 2-4 MET )

NYHA Class 4: Dinlenme durumunda bile şikayetleri vardır

Buna göre NYHA Class II (bu grupta atrial fibrilasyon varsa), NYHA Class III veNYHA Class IV hastalar için operasyon endikasyonu vardır.

Atrial fibrilasyon (ritm bozukluğu) gelişmesi hastanın yalnızca semptomlarını şiddetlendirmekle kalmaz tromboemboli,( kalp içinde oluşan pıhtının atılarak organ damarları, kol ve bacak tıkaması) riskini arttırır.

Ekokardiografik birtakım ölçütler de ameliyat kararı için kullanılır. (örneğin kapak alanı), valvüler basınç gradienti    gibi değerlerde ameliyat kararında önemli kriterlerdir. Zamanından önce cerrahi girişim doğru değildir, çünkü erken evrelerde hasta bu durumda yıllarca stabil halde yaşayabilir. Bu nedenlerle erken cerrahi girişim yapılmamalıdır.  Öte yandan cerrahi girişimde geç kalınması da sakıncalıdır, çünkü hastalık çok ilerleyince kan akımındaki, kalp ve dolaşımdaki  yerleşmiş bozukluklar düzeltilemez duruma gelir. Bu aşamada yalnızca mekanik etkenleri ortadan kaldıracak bir girişim hastaya çok sınırlı yarar sağlayabilir.

 

Yapılan Ameliyatlar: Bu hastalarda  kapak plastileri veya kapak bu işleme uygun değilse kapağın protez bir kapakla replasmanı en sık uygulanan ameliyatlardır.

×
img-20171030-wa0000