Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağıp tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini bozan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan fonksiyonel mitral kapak yetmezliğinde ise sol karıncığın genişlemesi sonucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanmayı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşamaz. Bununla birlikte işlevsel yetmezlikte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığıdır. Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başına seyrek görülen bir hastalıktır. Hemen her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hastalığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
YAPISAL BOZUKLUKLAR
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:
- Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yitirir, sertleşir ve kireçlenebilir.
- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
- Kirişsi uzantıların birbirine yapışması, büzülmesi ve sertleşmesi.
Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bulunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yetmezlik biçiminde ortaya çıkar.
DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR
Normal koşullarda, sol karıncık kasıldığı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol karıncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşılık mitral kapak yetmezliğinde karıncıkların kasılması sırasında sol karıncıktaki kanın bir bölümü aorta pompalanırken bir bölümü de kapağın tam kapanamayan kanatlarının arasından sol kulakçığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sistolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral kapağın üstünde ve altında etkileri görülen bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yukarısındaki dolaşım bölümünde şu sonuçlar doğar:
• Sol kulakçıkta – Kalbin bu boşluğunda normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol karıncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulakçık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir enerjiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) ortaya çıkar.
• Akciğer dolaşımında – Sol kulakçıktaki basınç artışı akciğer toplardamarlarındaki kanın bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşımında kan basmcı yükselir.
• Sağ karıncıkta – Akciğer dolaşımındaki yüksek basmç sağ karıncığın yükünü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşırı büyür. Daha sonra hastalığın ağırlaşması ve kalp kasının yapısal özellikleri nedeniyle sağ karıncık genişler ve ve zamanla sağ kulakçık ileri derecede genişleyerek sağ kalp yetmezliği ortaya çıkar.
Tam kapanamayan mitral kapağın altında kalan dolaşımda ise şu değişiklikler görülür:
• Sol karıncıkta – Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan toplanır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşırı büyür. Atmış olan bu volüm yükü nedeniyle sol karıncık zamanla ileri derecede genişler ve sol kalp yetmezliği gelişir.
BELİRTİLERİ
Erken dönemde ortaya çıkan belirti ler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağrılar, çobuk yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstrasistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), atriyal fibrilasyon gibi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
Nefes darlığı. Başlangıçta bedensel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.
Öksürük ve balgam. Çoğu kez balgamda çizgi biçiminde kan ve akciğerlerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır.
Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür
Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kepçesinde ve ellerde deri morarır.
FİZİK MUAYENE BULGUSU:
Doğrudan doğruya kalbi ilgilendiren bulgu mitral kapak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde karıncık sistolü sırasında sol karıncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Bu ters kuvvetli akım sol koltuk altına doğru yayılan, hastanın hafif sola doğu dönmesi ile daha kuvvetli olarak duyulan bir üfürüm yaratır. Ayrıca sağ kalp yetmesliği bulgularıda saptanabilir.
Tanı yöntemleri : Ekokardiyografi en önemli inceleme yöntemidir. Yetmezliğin derecesini sol karıncığın durumunu kalbin sağ tarafında ortaya çıkan değişiklikleri, kapağın anatomik yapısını çok ayrıntılı olarak gösterir ameliyat gereken hastalarda ameliyat seçeneği açısındanda bilgi verir.
TEDAVİ
Akut MY'nin medikal tedavisinde temel amaç, sol atriyuma olan kaçağı azaltmak, kalp debisini artırmak olmalıdır. Nitroprusid hipotansif olmayan hastalarda tek başına, hipotansiflerde ise dopamin ve/veya intraaortik balon pompası ile birlikte kullanılarak hasta cerrahi tedaviye hazırlanır. Kronik asemptomatik mitral yetersizliğinde tanıdan çok hastaların nasıl izleneceği önemlidir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %60'ın altında ve sistol sonu çapının da 45 mm'nin üstünde olması operasyon kararını vermede önemli parametrelerdir. MY de sistol sonu çap, EF dan daha güvenilir bir parametredir. TÖE'nin özellikle ameliyat sırasında veya tamir cerrahisi planlamada özel değeri vardır. Ayrıca transtorasik ekonun (TTE) anatomi, etiyoloji ve MY nin derecesi hakkında yeterli ayrıntılı bilgi veremediği durumlarda da yapılmalıdır.
Mitral yetersizliği olan hastalarda fizik aktivite ve egzersiz önerileri önemlidir ve sinüs ritminde olup asemptomatik ve normal sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda egzersiz sınırlamasına gerek yoktur. Aksi olan durumlarda egzersiz sınırlaması yapılmalıdır. Asemptomatik MY'de medikal tedavinin yararı yoktur. Dilate kardiyomiyopatinin ve koroner arter hastalığı ile birlikte olan asemptomatik MY'de ve hafif semptomlu hastalarda vazodilatör tedavi yararlı olabilir. Vazodilatör tedavi, hipertansif hastalarda da yararlıdır.
Semptomlu MY'de ise sol ventrikül fonksiyonları normal de olsa cerrahi tedavi planlanmalıdır. Atriyal fibrilasyon gelişirse kalp hızı ilaçlarla kontrol altına alınmalı ve antikoagülasyon yapılmalıdır. MY'de embolik komplikasyonlar daha az olduğundan INR'nin çok fazla yükseltilmesine gerek yoktur.
Mitral yetersizliği olan hastalarda, iskemik kalp hastalığı olasılığı düşünülüyorsa, klinik ve non-invazif parametreler arasında uyumsuzluk varsa kateterizasyon ile hemodinamik inceleme ve koroner anjiyografi yapılmalıdır. Kapak cerrahisi yapılmıyacak ve 35 yaşın altında olan hastalara koroner anjiyografi ve kateterizasyon gerekli değildir.
Mitral yetersizliğinde cerrahi tedaviye, semptomlar ve non-invazif parametreler göz önüne alınarak karar verilir. Uygulanacak cerrahinin önceden belirlenmesi de yararlı olur. Temel olarak 3 tip cerrahi yöntem vardır: 1- Mitral yapının tümü ile çıkarılarak kapak replasmanı, 2- kapak tamiri ve 3- kordal yapı korunarak kapak replasmanı. Kapak tamiri ve kordal yapının yerinde kalması ile yapılan cerrahi yöntemler, ameliyat sonrası ventrikül fonksiyonlarının bozulmasını engelleyen daha avantajlı yöntemlerdir. Hastanın durumuna ve anatomiye göre uygun cerrahi yöntemi seçmek gerekir ve operatörün deneyimi burada temel belirleyici faktördür.
