Kapak hastalarının çoğu karşımıza bu şekilde gelir tek bir kapakta tek bir patoloji ile gelen hasta sayısı çok çok enderdir. Bu hastarda Genellikle birden fazla kapakta problem olsada veya bir kapakta kombine bir lezyon olsada patolojinin birisi daha baskın haldedir. Bu hastalıklardaki davranış biçimleri aşağıda kısaca özetlenmiştir.
Tek kapakta kombine lezyonlar
Bu tip kombine kapak hastalıklarında genellikle lezyonun biri diğerine göre daha baskındır. Tedavi baskın olan lezyon dikkate alınarak düzenlenir. Her iki lezyon da orta ciddiyette olup tek başına cerrahi gerektirmeyecek düzeyde ise kombine oldukları zaman semptom ortaya çıkacağından cerrahi tedavi gerektirebilir.
Tedavi: Darlığın ağırlıklı olduğu vakalarda semptomlar hafif olsa bile cerrahi tedavi düşünülmelidir. Yetersizliğin ön planda olduğu hastalarda cerrahi tedavi semptomatik olana kadar beklenebilir. Asemptomatik kombine kapak lezyonlarında vazodilatör tedavinin yararı yoktur. Atriyal fibrilasyonu bulunan hastalara antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Kombine mitral kapak hastalığında 3-4° mitral yetersizliği varsa valvotomi mitral yetersizliğini daha da artırabileceği için kontrendikedir.
Mitral darlığı ve aort yetersizliği
Tedaviyi yönlendirebilmek için bu kombinasyonda kardiyak kateterizasyon da dahil olmak üzere tüm tanısal seçeneklerin kullanılması gerekir. Semptomların ortaya çıkması veya pulmoner hipertansiyon gelişmesi girişimsel tedavi endikasyonudur. Mitral darlığının ön planda olduğu hastalarda mitral cerrahisi uygulanması ve aort yetersizliği için derecesine göre kapak replasmanı yapılması uygundur.
Mitral darlığı ve triküspid yetersizliği
Mitral darlığı ile birlikte pulmoner hipertansiyon varsa semptomatik olup olmadığına bakılmaksızın uygun kapaklarda valvotomi veya gerekirse replasman yapılmalıdır. Başarılı cerrahiden sonra hemen daima triküspit yetersizliği ve pulmoner hipertansiyonda düzelme olur. Mitral kapak cerrahisi uygulanan hastalarda aynı anda triküspid anüloplasti, özellikle sağ kalp yetersizliği olan hastalarda düşünülmelidir. Bununla birlikte ekokardiyografik olarak ciddi görünen fakat sağ atriyal ve ventriküler diyastolik basınçta artışa sebep olmayan triküspid yetersizliği, mitral kapak cerrahisi sonrasında düzelebilir. Triküspid kapak, operasyon sırasında değerlendirilip; fonksiyonel olduğu ve triküspid anulusun çok geniş olmadığı görülürse anüloplasti işlemi gerekli olmayabilir.
Aort yetersizliği ve mitral yetersizliği
Tedavideki yaklaşım diğer kombine kapak lezyonlarında olduğu gibi ön planda olan kapak lezyonuna göre yapılır. Cerrahi olarak kombine kapak lezyonları arasında en kötü prognoza sahip olan kombinasyondur. Bu nedenle mümkünse aort kapak replasmanı yanında mitral kapağın onarımı öncelikle düşünülmelidir.
Mitral darlığı ve aort darlığı
Tedavide öncelikle mitral balon valvotomiye uygunluk değerlendirilmelidir. Aort darlığının hafif olduğu durumlarda mitral valvotomi uygulanıp daha sonra aort basınç farkı yeniden değerlendirilir. Burada, dikkatli olunması gereken nokta, önemli aort darlığı olan hastalarda yalnız mitral darlığının giderilmesiyle düzeltilmemiş aort darlığının derecesinde bir artış olur ve sol ventrikülde hemodinamik yüklenme oluşturabilir, buda hastanın kliniğinin kötüleşerek akciğer ödemine girmesine veya sol ventrikül yetmezliğine yol açabilir.
Aort darlığı ve mitral yetersizliği
Semptomatik, sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyon eşlik eden ciddi aort darlığı ve mitral yetersizliği olan hastalarda çift kapak replasmanı uygulanmalıdır. Bununla birlikte ciddi aort darlığı olan fakat hafif mitral yetersizliği olan hastalarda mitral kapak morfolojisi normal ise sadece aort kapak replasmanı ile mitral yetersizliğinde düzelme sağlanabilir. Hafif orta aort darlığı ve ciddi mitral yetersizliği olan hastalarda semptomlar ve sol ventrikül disfonksiyonu veya pulmoner hipertansiyon varsa mitral kapağa cerrahi girişim gerekir. Ortalama aort basınç farkının ≥30 mmHg olduğu durumlarda aort kapak replasmanı da yapılmalıdır.
