YAPAY KALP KAPAĞI OLAN HASTALARIN İZLENMESİ

Kalp kapak ameliyatından sonra her hastanın istifadeleri değişik olur. Bu durum hastanın ameliyat olduğu andaki hastalığın evresi, pulmoner hipertansiyon durumu, takılan kapaklar ve kapak sayıları, ek ve ihmal edilmiş, kalan kapak lezyonları ve koroner lezyonları gibi birçok faktörlere bağlıdır. Uygun evrede, ameliyat zamanını geçiktirmeden ameliyat olan hastaların yararlanımı son derece iyidir ve bu hastalar  cok iyi ve sorunsuz bir yaşama kavuşurlar.

Hastaları ameliyattan sonra erken dönemde rahatsız edecek şeyler: Ağrı,  solunum sıkıntısı ve öksürüktür. Onun için solunum hazırlığına ameliyattan önce başlanmalıdır. Sigaranın bırakılması, fazla kiloların atılması, solunum egzersizlerine başlanması hastanın erken dönem konforu için önemli adımlardır. Erken mobilizasyon (hastanın erken hareketlendirilmesi) ameliyat sonrası derin ven trombozu dediğimiz toplardamar tıkanıklığı ve akciğer embolisi gibi ciddi komplikasyonları önlemede önemli rol oynar. Bu nedenle yoğun bakımda birinci günden itibaren yatakta kol ve bacak hareketleri, oturma, solunum egzersizlerine başlanmalıdır.

Genellikle hastaların %90‘ı  birinci günün sonunda veya 2. gün hasta servis yatağına alınır.  Yan yatma ve asimetrik ters hareketler göğüs kemiğini oynatır. Hastanın bu dönemde mutlaka sırt üstü yatması gereklidir. Ameliyat esnasında göğüs kemiği boydan boya ikiye bölünüp sonra tel dikişlerle yaklaştırılmaktadır. Kemiğin kaynaması yaklaşık 6 haftada olmaktadır. İlk günlerdeki uygunsuz hareketler kemiğin oynamasına ve kemiği tekrar dikmek için hastanın tekrar ameliyata alınmasına neden olur. Bu nedenle hastanın ilk günlerde yatakta oturur duruma gelirken iki kola eşit kuvvet vererek karyolanın ayak tarafına bağlanan bir ip aracılığıyla hareket etmesi gerekmektedir. Ayrıca bu 6 hafta içinde kronik bronşitli ve şişman kişilerin göğüs korsesi kullanmaları önerilmektedir

Fazla kilosu, kronik bronşiti olmayan hastanın bile en az 3 hafta sırt üstü yatması zorunludur. Hasta, ameliyat eden hekimin onayı olmadan yan yatmamalıdır.

Hastanın ameliyattan sonraki 5.-6. günden itibaren her gün ılık duş alması hastayı rahatlatır. Geç yara enfeksiyonunun önlenmesinde de önemli rol oynar. Eğer herhangi bir lokal enfeksiyon ve akıntı varsa o kısım korunarak duş alınabilir. İlk 3 hafta genellikle ev ve bahçede hareket edebilir. Üçüncü haftadan sonra sokağa çıkabilir. İşyerine gidebilir. Ancak otomobil kullanma ve normal iş hayatına 6. haftadan sonra başlar. Seks  3-4 haftadan itibaren  yapılabilir ancak yara yerini ve göğüs kemiğini zorlayıcı hareketlerden kaçınmak gereklidir.

Taburcu olduktan sonra evde,  normal beslenme koşullarında 6. haftanın sonunda hasta iyice toparlamış olacak ağrılar hemen hemen tamamen geçmiş olacaktır. İşte bu dönemden sonra yavaş yavaş arttırarak  yürüme önerilmektedir.

Hastaneden çıktığınızda hekimleriniz tarafından önerilmiş kullanmak zorunda olduğunuz birtakım ilaçlarınız olacaktır. Kontrolleriniz sırasında bunların bazıları hekimleriniz tarafından kesilecek ancak bazı ilaçların (mekanik protez kapak takılmış ise coumadin gibi) ömür boyu kullanılması  gerekecektir. 

Kapak ameliyatları koroner bypass ameliyatlarından farklı olarak  gerek kullanılan ilaçlar gerek olası riskler gereksede sık sık INR kontrolü gerektirmesi nedeniyle daha sık ve titiz bir takip gerektirirler.

Günüzde kapak replasmanı ameliyatlarında kullanılan yapay kapaklar  mekanik kapaklar ve biolojik kapaklar olmak üzere 2 türdür.  Her iki grup kapağın kendine göre  olası komplikasyonları ve takipte dikkat gerektiren sorunları ardır. Endokardit  ve emboliler  her iki grupta da görülebilir ancak mekanik kapaklarda bu komplikasyonlar biyolojik kapaklara göre daha fazladır  en önemliside makanik kapak hastalarında  kapak trombozu ciddi ve tekrar ameliyat gerektiren bir komplikasyondur. Biyolojik kapaklarda ise  endokardit ve emboli mekanik kapaklara göre daha az gözlenirken bu kapakların problemide zamanla degenerasyon olması ve bu hastalarında reoperasyona ihtiyaç duymalarıdır.

 

Yapay kapaklı hastanın izleniminde dikkat edilecek hususlar:

I. Antibiyotik ile endokardit  proflaksisi

Yapay kapaklı tüm hastalara, eğer bir cerrahi müdahale yapılacak ise  bu müdahaleden önce  endokardite karşı uygun antibiyotik başlanarak proflaksi yapılmalıdır. Romatizmal kapak hastalığı olan yapay kapaklı hastalarda da romatizma profilaksisine  3 haftada bir yapılan benzatin penisilin iğneleri ile 35-40 yaşlarına kadar devam edilir bu yaşlardan sonra romatizma profilaksisine gerek yoktur.

Antikoagülasyon tedavisi :

Mekanik kapak takılmış hastaların tamamı ve biyoprotez kapak takılan hastaların bir kısmında (ör: emboli öyküsü olan atriyal fibrilasyonlu hastalar)  ömür boyu antikoagülan tedavi kullanmak gereklidir.  Bu amaçla coumadin dediğimiz ilaç ile hastanın INR düzeyleri  3-3,5 gibi totulacak şekilde  bir doz ayarlanır ve sık sık ta INR ölçümleri ile de gereken coumadin doz ayarlamaları yapılır.  Çünki  aşırı artmış INR düzeyleri kanama riski doğururken düşük  INR seviyeleride kapak trombozu ve emboli riski doğurmaktadır.

INR'nin tedavi düzeyinin üzerine çıktığı hastaların çoğunda oral antikoagülanı kesip seri INR ile tedavi düzeyini izlemek yeterlidir. INR >5 olduğu durumlarda kanama riski artar, buna karşılık INR'nin hızlı düşürülmesi de tromboemboli riskinin artırabilir. INR'si 5-10 arasına yükselen kanamasız hastalarda oral antikoagülasyonun kesilip, K vitamini  verilmesi yeterlidir. INR 24 saat sonra tekrarlanır ve daha sonra seri takiplerle oral antikoagülan dozu ayarlanır. Acil durumlarda taze donmuş plazma kullanılması tercih edilir.

 

Kalp dışı cerrahi veya diş tedavisi gereken hastalarda antitrombotik tedavi

Antikoagülan tedavi kanama ihtimali olmayan veya önemsiz derecede kanama olacağı bilinen işlemlerde kesilmemelidir. Örneğin diş dolgusu gibi. (Ancak endokardit için profilaksi ihmal edilmemelidir). Ciddi kanama olasılığı bulunan işlem geçirecek  olgularda ise oral antikoagülan kullanan hastaların çoğunda ilaç işlemden önce kesilip INR seviyesinin 1.5 veya daha altına inmesi (genellikle ilaç kesilmesinden sonraki 48-72 saat) beklenir ve işlemden 24 saat sonra tekrar başlanır. İlaç kesilmesini takiben veya tekrar başlanırken heparin kullanımı,  eski  jenerasyon monolifletli  kapağı ve  fazla risk faktörü olan hastalarda dışında gerekmez.  AF, tromboembolizm öyküsü, hiperkoagüabil durum, mekanik yapay kapak ve sol ventrikül disfonksiyonu (SVEF<30) risk faktörleri olarak kabul edilirler bunlarda heparin kullanılmalıdır. Heparin kullanılacaksa INR 2'nin altına inince başlanır ve işlemden 4-6 saat önce kesilir. İşlem sonrasında kanama durumu izin verir vermez başlanır ve aPTT 55-80 sn arasında tutulur. Oral antikoagülan başlanmasını takiben INR uygun seviyeye gelince kesilir.

Yapay kapaklarda tromboz

Yapay kapaklarda  en önemli risk obstrüksiyondur. Trombüs, pannus veya her ikisinin birlikteliğinde oluşabilir. Yapay kapak obstrüksiyonunun nedeni pannus ise kapak replasmanı gerekir. Yapay kapak trombüsü ile bloke edilmiş ise ve fonksiyonel kapasitesi NYHA III-IV olan hastalar acil olarak reoperasyona verilmelidirler. Bi liflet protez kapağı olan hastalarda bazen lifletin biri bloke iken  diğeri  hareketli olabilir ve klinik tablo çok ağır olmayıp ameliyat için  INR düzeyinin düşürülmesi beklenebilir.    Trombolitik tedavi cerrahi girişimin yüksek risk taşıdığı ve operasyonun kontrendike olduğu olgulara yapılmalıdır. Sağ taraf yapay kapaklarında trombolitik tedavi kullanımı daha az riskli bulunmuştur.

Poliklinikte izleme

Postoperatif dönemde ilk poliklinik muayenesi

Genellikle taburcu olduktan sonraki 1.haftada yapılır. Bu muayenede özellikle yara yerleri  kontrol edilir hastanın genel durumu, iştah beslenme düzeyi hastanın  genel canlılığı  önerilere uyup uyulmadığı kontrol edilir. Tam bir muayene ve  EKO incelemesi postoperatif 1. Ayda yapılır.  Ekokardiyografi  postoperafif muayenede en yararlı noninvazif tetkiktir. Cerrahi müdahelenin etkilerini ve sonuçlarını gözlemenin yanısıra daha sonra oluşabilecek komplikasyonlar ve bozulmanın değerlendirilmesi için başlangıç değerlerinin belirlenmesini sağlar.

Komplikasyonsuz hastalarda poliklinik izlemi

Asemptomatik komplikasyonsuz hastaların  coumadin dozunu aylık kotrollerle ayarlatması önerilir tam bir poliklinik kontrolü yılda 1 kez yeterlidir.  Ekokardiyografi, yeni bir üfürüm duyulan, yapay kapak yapı ve fonksiyonu bozukluğundan şüphelenilen ve sol ventrikül fonksiyonunun sorgulanması gereken her durumda kesin yapılmalıdır.

Komplikasyonlu hastalarda poliklinik izlem

Kapak operasyonuna rağmen düzelmeyen veya geç dönemde fonksiyonel kapasitesinde bozulma olan her hastaya sebebi belirliyebilmek için 2- boyutlu ve Doppler ekokardiyografi dahil tüm testler ve eğer gerekiyor ise TÖE, kalp kateterizasyonu ve koroner angiyografi yapılmalıdır.

Reoperasyon

Reoperasyon çok ciddi bir klinik durumdur. Orta -ileri yapay kapak disfonksiyonu, kapağın yerinden ayrılması ve yapay kapak endokarditi için genellikle gerekir. Tekrarlıyan tromboemboliler, ağır intravasküler hemoliz, antikoagülan tedaviye bağlı tekrarlıyan ciddi kanamalar, tromboze yapay kapak ve yapay kapak hasta uyumsuzluğunda da reoperasyon gerekebilir.

×
img-20171030-wa0000